Ожирение является хроническим заболеванием, связанным с повышенным риском развития многочисленных коморбидных состояний, включая сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания и некоторые виды рака, что в конечном итоге влияет на продолжительность и качество жизни. В последние годы арсенал методов лечения ожирения значительно расширился.
Наряду с бариатрической хирургией, которая доказала свою высокую эффективность в долгосрочном снижении веса и улучшении метаболических показателей, появились новые классы фармакологических препаратов, таких как агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), включая семаглутид (Оземпик, Вегови) и лираглутид (Саксенда). Эти препараты продемонстрировали значительные результаты в снижении веса и улучшении кардиометаболических показателей. В связи с этим возникает закономерный вопрос о сравнительной эффективности этих двух подходов, особенно в отношении таких критически важных показателей, как общая смертность.
Результаты
Сравнительные исследования между бариатрической хирургией и агонистами рецепторов ГПП-1 в отношении долгосрочных исходов, включая смертность и крупные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE), продолжают появляться, предоставляя ценные данные для принятия клинических решений.
Одно из таких исследований, опубликованное в JAMA Network Open (Dicker D. et al., 2024), представляет собой ретроспективное когортное исследование, в котором сравнивались бариатрическая метаболическая хирургия (БМХ) и терапия агонистами ГПП-1 первого поколения у взрослых с ожирением и сахарным диабетом, не имеющих в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (1). Исследование включало 6070 пациентов, наблюдение за которыми велось в среднем 6,8 лет. Было обнаружено, что среди пациентов с длительностью сахарного диабета не более 10 лет БМХ ассоциировалась со значительно более низким риском смертности — на 62% по сравнению с группой, получавшей агонисты ГПП-1 (отношение рисков [ОР] 0,38). Этот значительный эффект был в первую очередь объяснен большей потерей веса, достигаемой после хирургического вмешательства, где относительное снижение индекса массы тела (ИМТ) в хирургической группе составило -31,4% против -12,8% в группе GLP-1 RA (2).
Однако в группе пациентов с длительностью сахарного диабета более 10 лет существенного преимущества в выживаемости БМХ над агонистами ГПП-1 не наблюдалось (ОР 0,65). Исследователи предположили, что неблагоприятные последствия длительного диабета могут маскировать преимущества снижения веса в этой группе. Риск несмертельных MACE не различался значительно между группами, независимо от продолжительности диабета (3). Важно отметить, что это исследование включало только агонисты ГПП-1 первого поколения (лираглутид, дулаглутид, эксенатид, ликсисенатид) и не охватывало более новые агенты, такие как семаглутид или тирзепатид (2).
Другие исследования также подтверждают преимущества бариатрической хирургии. Например, метаанализ, включавший четыре обсервационных исследования, показал, что БМХ значительно снижает как крупные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE) на 29%, так и общую смертность на 25% по сравнению с агонистами ГПП-1 у пациентов с ожирением. Эти преимущества могут быть обусловлены более выраженным снижением ИМТ и улучшением метаболических параметров, достигаемых посредством хирургического вмешательства (4).
Исследование, проведенное в США (Epic Research), показало, что пациенты, перенесшие бариатрическую операцию, достигали большей потери веса: 76% теряли не менее 15% от исходной массы тела в течение года, по сравнению с 46% на тирзепатиде, 30% на семаглутиде и 8% на лираглутиде. Кроме того, у пациентов, принимавших агонисты ГПП-1, наблюдались более высокие показатели инфаркта миокарда и стенокардии по сравнению с теми, кто перенес бариатрическую операцию.
В контексте самих агонистов ГПП-1, исследование SELECT, посвященное семаглутиду (2,4 мг один раз в неделю), показало снижение общей смертности на 19% (ОР 0,81), смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 15% (ОР 0,85) и смертности от несердечно-сосудистых причин на 23% (ОР 0,77) по сравнению с плацебо у пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями и избыточным весом или ожирением, но без диабета (5). Эти результаты подчеркивают способность семаглутида улучшать прогноз, однако прямые сравнения с бариатрической хирургией в рамках одного рандомизированного исследования пока отсутствуют.
Следует отметить, что некоторые исследования представляют иные выводы. Например, одно исследование, представленное на ACC.25, использующее базу данных TriNetX, показало, что агонисты рецепторов ГПП-1 могут быть превосходящими бариатрическую хирургию в улучшении сердечно-сосудистых исходов у людей с ожирением, демонстрируя более низкие показатели острого инфаркта миокарда, общей госпитализации и общей смертности (ОР 0,48) в группе агонистов ГПП-1 в течение 3 лет (6). Эти расхождения могут быть связаны с различиями в дизайне исследований, длительности наблюдения, характеристиках пациентов и используемых агонистах ГПП-1.
Бариатрическая хирургия также давно ассоциируется с существенным снижением общей смертности. Например, данные из Норвегии показали, что бариатрическая хирургия, по сравнению со специализированным медикаментозным лечением, была связана с более низкими рисками осложнений, связанных с ожирением (7). Более ранние исследования, такие как шведское исследование Swedish Obese Subjects (SOS), показали, что бариатрическая хирургия для лечения тяжелого ожирения ассоциируется с долгосрочной потерей веса и снижением общей смертности (8).
Заключение
На основе имеющихся данных можно сделать вывод, что бариатрическая метаболическая хирургия во многих случаях демонстрирует более выраженное и устойчивое снижение массы тела, что приводит к значимому снижению общей смертности и улучшению сердечно-сосудистых исходов, особенно у пациентов с коротким анамнезом сахарного диабета. Метаанализы указывают на снижение риска MACE и общей смертности после БМХ по сравнению с агонистами ГПП-1 (9). Однако важно учитывать, что многие сравнительные исследования использовали агонисты ГПП-1 первого поколения, и данные по прямым долгосрочным сравнениям с новейшими препаратами (такими как семаглутид) еще накапливаются.
Некоторые исследования показывают, что агонисты ГПП-1 сами по себе значительно снижают сердечно-сосудистые риски и общую смертность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ожирением. Тем не менее, бариатрическая хирургия остается наиболее эффективным методом для достижения значительной и стойкой потери веса и часто ассоциируется с более глубокой ремиссией коморбидных заболеваний, что в свою очередь приводит к повышению продолжительности жизни (10). Выбор оптимального метода лечения ожирения должен быть строго индивидуализирован и основываться на тщательной оценке клинической картины пациента, сопутствующих заболеваний, потенциальных рисков и ожидаемых преимуществ каждого подхода.
Список литературы
- https://www.mdedge.com/endocrinology/article/269686/obesity/bariatric-surgery-beats-glp-1-ras-reducing-mortality-risk
- https://www.medpagetoday.com/endocrinology/diabetes/110538
- https://www.medscape.com/viewarticle/bariatric-surgery-beats-glp-1-ras-reducing-mortality-risk-2024a1000bdm
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11568484/
- https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.08.007
- https://www.cardiocaretoday.com/post/glp1-ra-superior-to-bariatric-surgery-for-improving-cardiovascular-outcomes-in-people-with-obesity
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5833560/
- https://www.ovid.com/journals/nejm/abstract/10.1056/nejmoa066254~effects-of-bariatric-surgery-on-mortality-in-swedish-obese
- https://www.researchgate.net/publication/385034168_Comparative_Effectiveness_of_Bariatric_Metabolic_Surgery_Versus_Glucagon-Like_Peptide-1_Receptor_Agonists_on_Cardiovascular_Outcomes_and_Mortality_A_Meta-Analysis
- https://ouci.dntb.gov.ua/en/works/4Vjjm6y4/